10 мифов о фуросемиде

10 мифов о фуросемиде

Миф № 1

Фуросемид вызывает повреждение почек

Нет

Исследований, установивших использование диуретиков в качестве фактора риска острого почечного повреждения (ОПП),не так много[2]. В большинстве из них не учитывалась различная этиология ОПП – среди включённых были пациенты с гиповолемией. Вероятно, назначение диуретиков больным этой группы способствовало развитию почечной недостаточности.

У пациентов с циркуляторной перегрузкой фуросемид разрешает внутриренальный застой крови и снижает потребление кислорода почками [3, 4].

Миф № 2

Совместное применение фуросемида и инфузионной терапии способно предотвратить ОПП у пациентов высокого риска

Скорее,нет

Несмотря на то,что комбинация инфузии и диуретиков снизила частоту контраст-ассоциированного ОПП (CA-AKI) в некоторых исследованиях [5], применение фуросемида и жидкости у пациентов с ранним ОПП не продемонстрировало положительного влияния на прогрессирование ренальной недостаточности[6].

В общем,инфузия жидкости — терапия при гиповолемии, а диуретики для пациентов с гиперволемией.

Миф № 3

Фуросемид противопоказан при ОПП

Нет

Фуросемид показан пациентам с перегрузкой жидкостью, в том числе пациентам с ОПП. В последнем случае более вероятен риск резистентности к диуретикам, поэтому могут потребоваться более высокие дозы фуросемида. Фуросемид также играет важную роль в лечении гиперкалиемии [3]. Кроме того, этот препарат может быть использован в качестве диагностического инструмента при оценке функции канальцев и прогнозировании риска развития высоких стадий ОПП (стресс-тест с фуросемидом) [7].

Миф № 4

Фуросемид способен «завести» почки

Нет, это не так

Фуросемид может способствовать значительному диурезу у пациентов с ОПП. Однако такой эффект — показатель функционирования тубулярных клеток, а не признак прямого благотворного влияния диуретика на почечную функцию [3]. Повторные дозы фуросемида, особенно в высоких дозах и у пациентов с анурией, могут привести к развитию побочных эффектов, в частности ототоксичности [3]. У пациентов с перегрузкой жидкостью, не чувствительных к диуретикам, повторное применение фуросемида не имеет смысла [4]. В этой ситуации следует предпочесть экстракорпоральное удаление жидкости.

Миф № 5

Фуросемид работает лучше в комбинации с альбумином

Не всегда

В плазме фуросемид связан с белками, и тяжелая гипоальбуминемия ассоциирована с нарушением секреции фуросемида в просвет канальцев.

Доказательств в поддержку совместного использования альбумина и фуросемида немного.

Метаанализ, включивший в себя 10 исследований, продемонстрировал лучший контроль баланса жидкости при одновременном назначении фуросемида и альбумина у пациентов с гипоальбуминемией [10].

В исследовании, включающем пациентов с циррозом печени и асцитом, введение смеси петлевого диуретика и альбумина (40 мг фуросемида + 25 г альбумина) не усиливало натрийуретический ответ [8].

С другой стороны, рандомизированное контролируемое перекрестное исследование показало значительное увеличение объема мочи после совместного применения фуросемида и альбумина у пациентов с хроническим заболеванием почек (ХБП) и гипоальбуминемией[9]. Однако спустя сутки значительных различий между опытной и контрольной группами не было.

Исследования на пациентах с нормальным уровнем белка в крови неубедительны, что говорит об отсутствии прямой пользы комбинированной терапии у таких пациентов.

Миф № 6

Продленная инфузия эффективнее болюсного введения

Это не так

Несколько рандомизированных контролируемых исследований и мета-анализов показали, что устойчивый диурез легче достичь с помощью непрерывной инфузии фуросемида по сравнению с прерывистой болюсной терапией [11], но нет данных об улучшении исходов.

Миф № 7

Фуросемид может предотвратить применение заместительной почечной терапии (ЗПТ)

Нет, не может

Прием фуросемида способен лишь помочь выиграть время до начала ЗПТ.

В пилотном исследование SPARK сравнии низкие дозы фуросемида и плацебо у пациентов с ранним ОПП и не выявили различий в частоте ухудшения ОПП или потребности в ЗПТ [6].

Согласно метаанализу [12], введение петлевых диуретиков было связано с более короткой продолжительностью ЗПТ. Однако, фуросемид напрямую не влияет на шансы почечного восстановления.

Миф № 8

Фуросемид помогает отлучить анурических пациентов от ЗПТ

Нет

Увеличение мочеотделения является основной причиной прекращения ЗПТ, и для этой цели часто используются диуретики. Тем не менее, нет никаких доказательств эффективности диуретиков в плане улучшения клиренса креатинина или стимуляции почечного восстановления [12, 13].

Миф № 9

Фуросемид-индуцированный диурез после ОПП подразумевает полное почечное восстановление

Нет

Вызванный фуросемидом диурез после ОПП не должен рассматриваться как признак полного почечного восстановления. Даже пациенты, которые испытали всего один эпизод ОПП и восстановили выделительную функцию, остаются в группе повышенного риска развития хронической болезни почек.

Миф № 10

Применение фуросемида следует прекратить при нарастании креатинина сыворотки, так как это указывает на ухудшение почечной функции

Не всегда

У многих пациентов с острой сердечной недостаточностью уровень креатинина в сыворотке крови увеличивается на 0,3 мг/дл или более во время терапии диуретиками [14]. Однако это не должно автоматически интерпретироваться как признак истинного ухудшения почечной функции (true-WRF), связанного с ухудшением исходов. Изолированное повышение уровня креатинина в сыворотке в сочетании с повышением гематокрита может быть признаком уменьшения внутрисосудистого объема и застойных явлений, что, в свою очередь, может быть связано с лучшими исходами (pseudo-WRF) [14]. В исследовании FACTT рестриктивная инфузионная терапия в комбинации со значительной дозой диуретика способствовала лучшему отлучению от респиратора, но была связана с повышением креатинина в сыворотке почти на 0,3 мг/дл [15].

Оригинальная статья: 

Joannidis, M., Klein, S.J. & Ostermann, M. (2019) 10 myths about frusemide. Intensive Care Med  https://doi.org/10.1007/s00134-018-5502-4

Ссылки:

1. Bagshaw SM, Delaney A, Jones D, Ronco C, Bellomo R (2007) Diuretics in the management of acute kidney injury: a multinational survey. Contrib Nephrol 156:236–249

2. Levi TM, Rocha MS, Almeida DN, Martins RT, Silva MG, Santana NC, San-juan IT, Cruz CM (2012) Furosemide is associated with acute kidney injury in critically ill patients. Braz J Med Biol Res 45:827–833

3. Ho KM, Power BM (2010) Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury. Anaesthesia 65:283–293

4. Joannidis M, Druml W, Forni LG, Groeneveld ABJ, Honore PM, Hoste E, Ostermann M, Oudemans-van Straaten HM, Schetz M (2017) Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit: update 2017: expert opinion of the Working Group on Prevention, AKI section, European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 43:730–749

5. Shah R, Wood SJ, Khan SA, Chaudhry A, Rehan Khan M, Morsy MS (2017) High-volume forced diuresis with matched hydration using the RenalGuard System to prevent contrast-induced nephropathy: a meta-analysis of randomized trials. Clin Cardiol 40:1242–1246

6. Bagshaw SM, Gibney RTN, Kruger P, Hassan I, McAlister FA, Bellomo R (2017) The effect of low-dose furosemide in critically ill patients with early acute kidney injury: a pilot randomized blinded controlled trial (the SPARK study). J Crit Care 42:138–146

7. Chawla LS, Davison DL, Brasha-Mitchell E, Koyner JL, Arthur JM, Shaw AD, Tumlin JA, Trevino SA, Kimmel PL, Seneff MG (2013) Development and standardization of a furosemide stress test to predict the severity of acute kidney injury. Crit Care 17:R207

8. Chalasani N, Gorski JC, Horlander JC Sr, Craven R, Hoen H, Maya J, Brater DC (2001) Effects of albumin/furosemide mixtures on responses to furosemide in hypoalbuminemic patients. J Am Soc Nephrol 12:1010–1016

9. Phakdeekitcharoen B, Boonyawat K (2012) The added-up albumin enhances the diuretic effect of furosemide in patients with hypoalbuminemic chronic kidney disease: a randomized controlled study. BMC Nephrol 13:92

10. Kitsios GD, Mascari P, Ettunsi R, Gray AW (2014) Co-administration of furosemide with albumin for overcoming diuretic resistance in patients with hypoalbuminemia: a meta-analysis. J Crit Care 29:253–259

11. Ng KT, Yap JLL (2018) Continuous infusion vs. intermittent bolus injection of furosemide in acute decompensated heart failure: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Anaesthesia 73:238–247

12. Bagshaw SM, Delaney A, Haase M, Ghali WA, Bellomo R (2007) Loop diuretics in the management of acute renal failure: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Resusc 9:60–68

13. van der Voort PH, Boerma EC, Koopmans M, Zandberg M, de Ruiter J, Gerritsen RT, Egbers PH, Kingma WP, Kuiper MA (2009) Furosemide does not improve renal recovery after hemofiltration for acute renal failure in critically ill patients: a double blind randomized controlled trial. Crit Care Med 37:533–538

14. Damman K, Tang WH, Testani JM, McMurray JJ (2014) Terminology and definition of changes renal function in heart failure. Eur Heart J 35:3413–3416

15. National Heart, Lung and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite RD, Harabin AL (2006) Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 354:2564–2575

Оставьте комментарий