Ложный свет Андромеды

Трилогия исследований — PROMISE, ARISE и PROCESS – сместила раннюю целенаправленную терапию (early goal directed therapy – EGDT) с позиции краеугольного камня в лечении сепсиса.
 
Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) и Surviving Sepsis Campaign (SSC) поспешили заполнить образовавшийся вакуум очередными руководствами со стратегиями ведения септического шока. И те, и другие настоятельно рекомендуют подходы,основанные на уровне сывороточного лактата. Однако,эти рекомендательные пункты основывались преимущественно на мнениях и предположениях, но не на экспериментальных данных.
 
JAMA недавно опубликовал результаты исследования ANDROMEDA-SHOCK, и мы получили эмпирические данные для суждений о ценности лактата в терапии септического шока.
 
Взрослых пациентов с септическим шоком (424 пациента в 28 центрах) рандомизировали в две группы в течение первых 8 часов от начала терапии. В одной группе о перфузии органов судили по времени наполнения капилляров (capillary refill time – CRT), в другой — на основании лактата сыворотки. При недостаточной перфузии пациенты оценивались на восприимчивость к инфузии, и респондеры получали болюс жидкости. Если перфузия оставалась неадекватной, пациенты продолжали получать болюсы, пока не становились нереспондерами. В таких случаях проводилось тестирование с вазопрессорами или инотропами для оценки уровня коррекции нарушений перфузии.
 
В CRT-группе подвергались дополнительной инфузионной нагрузке и применению вазопрессоров только пациенты с неадекватной скоростью наполнения капилляров. В лактат-группе дальнейшее гемодинамическое тестирование проводилось, если в течение 2 часов уровень лактата не нормализовывался или не снижался на 20%.
 
Стратегия на основе лактата привела к увеличению объема вводимой жидкости, более активному использованию вазопрессоров и инотропов. Тем не менее, это не привело к улучшению клинических результатов. На деле, пациенты из лактат-группы имели худшие тенденции в сравнении с пациентами из CRT-ориентированной группы. 28-дневная летальность составила 34,9% в группе периферической перфузии и 43,4% в группе лактата (отношение рисков 0,75 [CI 95%, 0,55-1,02]; P = 0,06). Разница в 8,5%, несмотря на статистическую незначимость, близка к демонстрации вреда, связанного с лактат-ориентированной стратегией, о чем говорит меньшая органная дисфункция в CRT-группе спустя 72 часа.
 
На основании полученных результатов напрашивается несколько выводов. Во-первых,можно подумать, что разницы между изученными стратегиями нет, и оба подхода к ранней гемодинамической поддержке при септическом шоке  адекватны.
 
Альтернативная интерпретация заключается в том, что управляемая лактатом терапия вредна. Выработка большей части лактата на ранних стадиях сепсиса не является следствием органной гипоперфузии, поэтому ориентация на лактат в лечении не помогает, а только вводит в заблуждение.
 
Третий вариант — ни одна из стратегий не идеальна, а СRT-подход лишь представляет меньшее из двух зол. Возможно, стратегия реанимации с ограничением инфузионной нагрузки является оптимальной. Подход, основанный на времени наполнения капилляров, вероятно, кажется выигрышным только потому, что избавил большую часть пациентов от чрезмерных лечебных мероприятий.
 
Мониторинг содержания лактата в сыворотке вряд ли опасен. Потенциально вреден наш рефлексивный терапевтический ответ. В свете последних данных, текущие рекомендации, поддерживающие стратегию реанимации под контролем лактата, будут только способствовать агрессивным терапевтическим мерам и связанному с ними нанесению вреда.
 
Оригинальный текст:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *